Depressief door antidepressiva

Bron: artikel uit het tijdschrift Medisch Dossier door Celeste McGovern 8-01-2024

SSRI-antidepressiva tasten het beloningssysteem van de hersenen aan en kunnen juist een disbalans in neurotransmitters veroorzaken, zo blijkt uit nieuw onderzoek. Celeste McGovern onderzoekt veilige manieren om van antidepressiva af te komen en kijkt naar alternatieve behandelingen.

De psychiatrie verkeert in een crisis. Het beroep wordt onder meer geteisterd door stijgende geestelijke gezondheidsstatistieken en herstelpercentages van patiënten die al jaren stagneren. Daarnaast is er groeiend bewijs dat psychoactieve medicijnen – waaronder enorm winstgevende antidepressiva – als primaire behandeling niet zo goed werken. Ze worden zelfs gekoppeld aan een hele reeks van schadelijke bijwerkingen die steeds moeilijker te negeren zijn.

Depressie blijft de belangrijkste oorzaak van invaliditeit in de Verenigde Staten, net als in de hele westerse wereld. Jongvolwassenen en tieners worden het meest getroffen, en in toenemende mate op jongere leeftijd; zelfmoord is nu de op één na belangrijkste doodsoorzaak voor jongeren van 10 tot 19 jaar.1 Psychische ziekte is de belangrijkste oorzaak van handicaps bij kinderen en overtreft lichamelijke handicaps zoals hersenverlamming of het syndroom van Down. Maar liefst 2,7 miljoen Amerikaanse kinderen van 3 tot 17 jaar kregen in 2016-2019 de diagnose depressie.2

Verreweg de grootste consumenten van antidepressiva zijn echter vrouwen. Volgens het Amerikaanse volksgezondheidsinstituut CDC had meer dan 17% van de Amerikaanse vrouwen in 2015-2018 de voorgaande maand antidepressiva gebruikt, en voor vrouwen ouder dan 60 jaar steeg dat aantal tot bijna een op de vier (24,3%).3

Prozac als ‘wondermiddel’

In de jaren zestig en zeventig schreven artsen antidepressiva voor aan mensen die last hadden van ‘zwaarmoedigheid’, maar de oude medicijnen, zoals tricyclische antidepressiva, hadden nare bijwerkingen en het gebruik ervan was beperkt. Eind jaren tachtig werd een nieuwe reeks antidepressiva, genaamd SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers) goedgekeurd door de Amerikaanse medicijnwaakhond FDA. SSRI’s blokkeren de heropname van de chemische boodschapper serotonine in neuronen, waardoor meer serotonine beschikbaar komt om de signaaloverdracht tussen neuronen te verbeteren.4 De eerste SSRI, Prozac, werd uitgerold als een nieuw ‘wondermiddel’ voor ‘stemmingsstoornissen’, waarna de voorschriften voor antidepressiva jaar na jaar stegen.

Momenteel gebruikt een op de zes Amerikanen een antidepressivum; een kwart van die mensen slikt ze al tien jaar of langer.3 Na het enorme succes van Prozac lanceerde Pfizer in 1992 zijn eigen antidepressivum Zoloft. Als eerste begon Pfizer in openbare advertenties te beweren – zonder een greintje ondersteunende data – dat de medicijnen een ‘chemische onevenwichtigheid in de hersenen’ corrigeerden.

De farmaceutische industrie gaf deze theorie met behulp van marketing door aan psychiaters en huisartsen, die vervolgens aan neerslachtige of moedeloze patiënten vertelden dat het moest liggen aan een tekort aan serotonine, een neurotransmitter die cruciaal is voor het behoud van een gevoel van welzijn. Het werd gepresenteerd als een tekort aan schildklierhormoon, dat net zo goed te corrigeren was met antidepressiva als diabetes met insuline.

Succesvolle marketing

Het maakt niet uit dat er geen bewijzen waren voor de theorie van ‘chemische onevenwichtigheid’. In de afgelopen drie decennia werd deze theorie aan consumenten verkocht via massamarketing op televisie en in tijdschriften, terwijl het aantal doktersvoorschriften enorm toenam. Pas de afgelopen jaren, nu de theorie herhaaldelijk is ontkracht, wordt de chemische-onevenwichtigheid-theorie minder vaak aangehaald, hoewel sommige artsen er nog steeds aan vasthouden.

In februari publiceerde STAT News een onderzoeksartikel waarin werd onthuld dat een ander basisonderdeel van het systeem voor geestelijke gezondheidszorg – een vragenlijst met negen vragen die wordt gebruikt om depressie te diagnosticeren, PHQ-9 genaamd – nooit gebaseerd was op enige wetenschap, of zelfs maar op klinische ervaring. Het was het geesteskind van een van de marketinggoeroes van Pfizer, als onderdeel van een campagne om het gebruik van Zoloft te vergroten.

‘Dat zou niet zijn gebeurd als ik er niet was geweest’, aldus Howard Kroplick, nu 73 jaar oud, over de test die over de hele wereld op grote schaal wordt gebruikt om te proberen depressie bij patiënten op te sporen, of ze er nu over klagen of niet. De vragenlijst is geciteerd in meer dan 11.000 onderzoeksverslagen.5

Deze succesvolle marketing zorgde ervoor dat de paraplu voor depressie vanaf midden jaren negentig steeds groter werd, totdat ook ‘licht depressieve mensen’ en degenen die alleen probeerden hun werkprestaties te verbeteren of de medicijnen als ‘persoonlijkheidsversterkers’ gebruikten, eronder vielen. Tegelijkertijd was de freudiaanse psychoanalyse helemaal uit de mode geraakt; mensen die anders mogelijk ‘praattherapie’ hadden gekregen, kregen nu pillen.6

Verreweg de grootste consumenten van antidepressiva zijn vrouwen

Geen oorzaak, wel gevolg

Hoewel de wetenschap een disbalans in neurotransmitters als onderliggende oorzaak van depressie heeft uitgesloten, lijkt SSRI-gebruik bij depressie dat wel als gevolg te hebben. Zoals Robert Whitaker in zijn baanbrekende boek Anatomy of an Epidemic (Crown, 2011) schreef: ‘Zodra iemand psychiatrische medicatie krijgt, die op de een of andere manier de gebruikelijke werking van een neuronale route in de war schopt, beginnen zijn of haar hersenen… abnormaal te functioneren.’

Recentelijk werd abnormale hersenfunctie door antidepressiva bevestigd in een studie van onderzoekers van de Universiteit van Cambridge en de Universiteit van Kopenhagen. Ze keken naar de effecten van een SSRI (escitalopram) op een groep van 66 gezonde vrijwilligers. Een van de goed gedocumenteerde bijwerkingen van SSRI’s, gemeld door 40-60% van de gebruikers, is emotionele ‘afstomping’, of geen plezier meer kunnen voelen. Voor de proef werd de groep in tweeën gesplitst: 32 vrijwilligers kregen ten minste 21 dagen lang escitalopram en de andere 34 kregen een placebo. Via een reeks vragenlijsten en tests werden in beide groepen de cognitieve functies beoordeeld, waaronder leren, remming, uitvoerende functie, bekrachtigingsgedrag en besluitvorming.

In het korte tijdsbestek van het onderzoek rapporteerden de onderzoekers geen effecten op de meeste cognitieve functies, waaronder aandacht en geheugen. De belangrijkste nieuwe bevinding was echter dat de SSRI-groep na ‘behandeling’ significant lager scoorde op ‘bekrachtigingsgevoeligheid’, een maatstaf voor het leren door feedback op onze acties vanuit de omgeving.

Om deze functie te beoordelen, kregen studievrijwilligers twee stimuli te zien, A en B. Als ze A kozen, kregen ze vier van de vijf keer een beloning. Maar als ze B kozen, kregen ze de beloning slechts één op de vijf keer. Deze regel werd de deelnemers niet verteld; ze moesten het zelf leren. Tijdens het experiment veranderden de beloningen voor A en B en de deelnemers moesten de verandering zelf herkennen en hun beslissingen daarop aanpassen. Vrijwilligers uit de SSRI-groep baseerden hun beslissingen veel minder vaak op de positieve en negatieve feedback dan die uit de placebogroep, wat suggereert dat het medicijn hun vermogen beïnvloedde om beloningen – of succes – te registreren.

Emotionele afstomping

Dezelfde studie bevestigde ook een andere veelvoorkomende bijwerking van antidepressiva: degenen die de medicijnen gebruikten, meldden dat ze moeite hadden om een orgasme te krijgen tijdens seks. ‘Emotionele afstomping is een veelvoorkomende bijwerking van SSRI-antidepressiva’, zegt Barbara Sahakian, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Cambridge en een van de auteurs van het onderzoek. ‘In zekere zin is dit misschien gedeeltelijk hoe ze werken – ze nemen een deel van de emotionele pijn weg die mensen met een depressie voelen, maar helaas lijken ze ook een deel van het plezier weg te nemen. Het onderzoek laat ons nu zien dat dit komt doordat mensen minder gevoelig worden voor beloningen, die belangrijke feedback geven.’7

En zouden de medicijnen door het onderdrukken van deze belangrijke cognitieve functie niet leiden tot een groter gevoel van mislukking en pessimisme? Gebrekkige beloningsherkenning is echter slechts een van de vele bijwerkingen van antidepressiva die door geestelijke gezondheidszorgprofessionals lang niet is erkend. Seksuele disfunctie staat ook hoog op de lijst. Dat geldt ook voor geagiteerd of angstig zijn, hevig zweten en misselijkheid. Ironisch genoeg staan ook zelfmoord en zelfmoordgedachten op de lijst.

Bijwerking: zelfmoord

In 2004 liet de Amerikaanse FDA een zwart-omrande waarschuwingstekst zetten op alle antidepressiva, nadat uit placebogecontroleerde onderzoeken was gebleken dat ze het risico op zelfmoordgedachten en -gedrag bij kinderen en adolescenten verhoogden. Deze bijwerkingen waren het sterkst merkbaar binnen de eerste negen dagen na het starten van de medicijnen.8

Een overzichtsartikel uit 2016 van 13 geneesmiddelenonderzoeken, gepubliceerd in het Journal of the Royal Society of Medicine, onderzocht suïcidaliteit bij volwassenen die antidepressiva gebruikten. De uitkomst was nog vernietigender. ‘We ontdekten dat antidepressiva het risico op suïcidaliteit en geweld verdubbelen, waarbij vooral interessant is dat de vrijwilligers in de onderzoeken die we hebben beoordeeld, gezonde volwassenen waren zonder tekenen van een psychische stoornis’, aldus de onderzoekers.

Er waren aanwijzingen dat de medicijnen gezonde mensen suïcidaal maakten. Bovendien waarschuwden de onderzoekers: ‘Het lijdt weinig twijfel dat we de nadelen van antidepressiva hebben onderschat.’ Ze gaven medicijnfabrikanten de schuld van de onderrapportage van ernstige schade door ‘het simpelweg niet te melden in de rapporten, door het een andere naam te geven of door wetenschappelijk wangedrag te plegen’.

Ze wezen op het geval van een gezonde 19-jarige studente, die vrijwillig meedeed aan een proef naar het antidepressivum duloxetine van Eli Lilly om haar collegegeld te helpen betalen. Zij hing zichzelf later op in een laboratorium dat door het bedrijf wordt gerund. ‘Het bleek dat de studente en ten minste vier andere vrijwilligers waarvan bekend was dat ze zelfmoord hadden gepleegd, nergens voorkwamen in de dossiers van de FDA. Het bedrijf gaf toe dat het ten minste twee van die sterfgevallen nooit openbaar had gemaakt’, aldus het overzichtsartikel.9

Onlangs riepen enkele psychiaters de FDA op om de zelfmoordwaarschuwing op antidepressiva te verwijderen, waarbij ze klaagden dat die mensen afhoudt van de medicatie, maar volgens een herbeoordeling van de wetenschappelijke onderbouwing uit 2020 was de waarschuwing ‘stevig geworteld […] in betrouwbare gegevens’.10

Ontwenningssyndroom

Een ander neveneffect van antidepressiva is het ontwenningssyndroom. De reguliere geneeskunde heeft tientallen jaren ontkend dat de medicijnen verslavend zijn, maar duizenden patiënten die hun slopende ontwenningsverschijnselen op online forums beschrijven, hebben een professionele discussie over het afhankelijkheidsprobleem afgedwongen. Een nieuw artikel, gepubliceerd in maart 2023 in het British Journal of General Practice, informeert artsen dat meer dan de helft van de patiënten die stoppen met het gebruik van SSRI-antidepressiva, ernstige en langdurige ontwenningsverschijnselen zullen ervaren, waaronder suïcidaliteit.11

Volgens onderzoekers van de Brighton and Sussex Medical School ‘omvatten psychische klachten prikkelbaarheid, angst, neerslachtigheid, slaapstoornissen, zelfmoordgedachten en hallucinaties. Fysieke verschijnselen zijn duizeligheid, grieperigheid, hartkloppingen, hoofdpijn, spierpijn en tremoren, zweten, maagdarmklachten (misselijkheid, diarree) en sensorische stoornissen (‘elektrische schokjes’ in de hersenen).’ In deze opsomming van andere ‘verontrustende’ bijwerkingen staan enkele symptomen die het moeilijk maken om ontwenning van SSRI-antidepressiva te onderscheiden van een terugval in de depressie zelf

Afbouwen van SSRI’s

Het is ook niet eenvoudig om van SSRI’s af te komen. Verlagingen naar kleinere doses veroorzaken grotere veranderingen in de neurotransmissie, dus traditionele, lineaire dosisverlagingen (bijvoorbeeld het verminderen van sertraline met stappen van 50 mg) kunnen steeds grotere (of hyperbolische) veranderingen en ernstiger symptomen veroorzaken, aldus de onderzoekers van Brighton en Sussex: ‘Dit verklaart waarom sommige patiënten de vroege stadia van hun afbouw kunnen verdragen, maar tegen het einde, bij lagere doses, ontwenningsverschijnselen ervaren.’

Zij raden daarom een geleidelijke afbouw aan om de symptomen te verminderen, zoals aanbevolen door de Britse gezondheidsinstituten NICE en het Royal College of Psychiatrists. Bij deze methode wordt steeds een deel (bijvoorbeeld 25%) van de vorige dosis afgehaald. ‘Om ontwenningsverschijnselen te voorkomen, moet het afbouwen over een lange periode plaatsvinden, van maanden of zelfs jaren. SSRI’s met kortere halfwaardetijden, zoals paroxetine en venlafaxine, vereisen een langere afbouw.’

Alternatieve behandelingen

Er is dus meer aandacht voor de problemen met antidepressiva, maar wat kun je ondertussen doen om uit het zwarte gat te komen? Als een chemische onevenwichtigheid niet de kern is van depressie, wat dan wel? En als antidepressiva op de lange termijn niet helpen, wat dan wel?

Onder gedesillusioneerde artsen is de slinger kortgeleden teruggegaan richting de psychoanalyse, met een hernieuwde acceptatie van een paar freudiaanse ideeën over onderdrukking en onbewuste schuld. Een groeiend aantal therapeuten behandelt ook jeugdtrauma’s die mensen soms onbewust in hun leven herhalen, totdat ze het onder ogen zien en overwinnen. Maar zelfs deze therapeuten erkennen de lichamelijke aspecten van depressie. Rouw, verdriet, schuldgevoelens, wroeging en teleurstelling veroorzaken lichamelijke veranderingen, die een negatieve feedbackloop in ons denken kunnen veroorzaken.

Ontstekingen in de hersenen

In 2015 vergeleken Canadese onderzoekers PET-scans van de hersenen van 20 patiënten met een depressie met die van 20 gezonde controledeelnemers. Ze besteedden speciale aandacht aan de activering van microgliacellen die een cruciale rol spelen in de ontstekingsreacties van het immuunsysteem. Ze ontdekten aanzienlijke ontstekingen in de hersenen van mensen met een depressie, die het ernstigst waren bij de meest depressieve deelnemers. Mensen met de diagnose klinische depressie hadden ongeveer 30% meer ontstekingen in hun hersenen dan de gezonde deelnemers.12

Sindsdien hebben veel onderzoeken de rol van ontstekingen in de geestelijke gezondheid bevestigd. Het aanpakken van problemen die verband houden met ontsteking, is de kracht van integratieve psychiaters zoals James Greenblatt. Hij is universitair docent klinische psychiatrie aan twee Amerikaanse universiteiten en auteur van Integrative Medicine for Depression (Friesen Press, 2019).

‘Ik ben niet geïnteresseerd in het leggen van de schuld voor je depressie bij je verleden, bij je ouders of bij jezelf’, zegt Greenblatt. ‘De hersengezondheid, of je zou het ook de geestelijke gezondheid kunnen noemen, hangt direct af van de lichamelijke gezondheid.’ Daartoe hanteert Greenblatt een functionele-geneeskundebenadering van geestesziekte, en op zijn onderwijsplatform Psychiatry Redefined traint hij andere beoefenaars daarin. Hij kijkt naar de ontstekingsmarkers van mensen en bronnen die ontsteking kunnen uitlokken, van aminozuur- of vitaminetekorten tot hormonale disbalansen en microbiële infecties of onevenwichtigheden.

Tekorten en oplossingen

Hier volgen enkele van de meest voorkomende tekorten die depressie kunnen veroorzaken en manieren om deze te corrigeren. Hoewel supplementen nuttig zijn, kunnen veel tekorten ook worden verholpen met voeding.

Het is niet eenvoudig om van SSRI’s af te komen

De schildklier testen
Dehydroepiandrosteron
Zink
Magnesium
B-vitaminen
Vitamine B11 (foliumzuur)
Pyrrolen

Hardlopen

In een overzicht uit 2020 van 116 onderzoeken werd gekeken naar het verband tussen hardlopen en geestelijke gezondheid. De conclusie was dat ‘hardlopen belangrijke positieve implicaties heeft voor de geestelijke gezondheid, met name voor depressie en angststoornissen’.22 Een ‘runner’s high’, het euforische gevoel dat kan optreden door intensief hardlopen en duurlopen, wordt vaak toegeschreven aan het vrijkomen van een stroom van endorfine. Volgens recent onderzoek is het echter waarschijnlijker dat de runner’s high wordt veroorzaakt door het vrijkomen van endocannabinoïden in de bloedbaan. Endocannabinoïden zijn stemmingsbevorderende neuromodulatoren die kortetermijneffecten produceren, waaronder afname van angst en gevoelens van kalmte.23

Dit artikel verscheen eerder in WDDTY mei 2023.

Bronnen

  1. VanOrman, A. et al. ‘Suicide Replaces Homicide as Second-Leading Cause of Death among US Teenagers’, June 9, 2016, prb.org; CDC, ‘Facts about Suicide’, Oct 24, 2022, cdc.gov.
  2. CDC, ‘Anxiety and Depression in Children: Get the Facts’, Mar 8, 2023, cdc.gov.
  3. Debra J. Brody and Qiuping Gu, NCHS Data Brief No. 377, Sept 2020, cdc.gov.
  4. Mayo Clinic, ‘Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)’, Sept 17, 2019, mayoclinic.org.
  5. Greenblatt, O. ‘How a Depression Test Devised by a Zoloft Marketer Became a Crutch for a Failing Mental Health System’, Feb 21, 2023, statnews.com; Hilary Brueck, ‘The 9-Question Survey Many Doctors Use to Diagnose Depression Was Actually Created by an Antidepressant Manufacturer’, Feb 23, 2023, insider.com.
  6. Ruffalo, M. L., ‘The Story of Prozac: A Landmark Drug in Psychiatry’, Mar 1, 2020, psychologytoday.com.
  7. Neuropsychopharmacology (2023); 48(4):664-70.
  8. Pediatrics (2005); 116(1):195-204.
  9. J R Soc Med (2016); 109(10):381-92.
  10. Front Psychiatry (2020); 11:18.
  11. Br J Gen Pract (2023); 73(728):138-40.
  12. JAMA Psychiatry (2015); 72(3):268-75.
  13. Arch Gen Psychiatry (2005); 62(2):154-62.
  14. Biol Psychiatry (2013); 74(12):872-8.
  15. Med Hypotheses (2006); 67(2):362-70.
  16. PLOS ONE (2017); 12(6):e0180067.
  17. Curr Med Chem (2016); 23(38): 4317-37.
  18. J Nutr (2013); 143(1):53-8.
  19. Prim Care Companion CNS Disord (2013); 15(4):PCC.13m01520.
  20. Am J Psychiatry (2000); 157(5):715-21.
  21. Gen Hosp Psychiatry (2008); 30(2): 185-6; Acta Psychiatr Scand (2003); 108(2):156-9.
  22. Int J Environ Res Public Health (2020); 17(21):8059.
  23. J Exp Biol (2012); 215(Pt 8):1331-6.